Обработка персональных данных

ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА 

 ОБРАБОТКУ ЕГО ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ 

Я, нижеподписавшийся___________________

                                                            (ФИО полностью) 

Проживающий по адресу__________________

                                                        по месту регистрации 

паспорт________, выдан___________________

                      серия и номер                     дата и название выдавшего органа 

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 «О персональных данных» №152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку ООО «САНОДЕНТ», г. Уфа, бульвар Ибрагимова, 21/1 (далее Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ДМС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за стоматологической помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления стоматологического диагноза и оказания стоматологических услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. 

В процессе оказания Оператором мне стоматологической помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования и лечения. 

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных по договорам ДМС. 

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе по договорам ДМС, на обмен прием и передачу моими персональными данными с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять врачебную тайну. 

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет пять лет. 

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. 

Настоящее согласие дано мной________________и действует бессрочно 

                                        дата 

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. 

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого стоматологической услуги. 

Контактный телефон______________________________

Почтовый адрес_________________________________

Подпись субъект персональных данных______________